Soziales Gesundheitsreform: Kernproblem nicht gelöst

Die Eckpunkte einer Gesundheitsreform durch die große Koalition beinhalten durchaus begrüßenswertes, leider aber auch einige echte Kröten, die die Versicherten schlucken werden müssen.

: Wie soll ein solidarisches Gesundheitssystem aussehen?

Was passiert mit den Privaten Krankenkassen?

Wie nicht anders zu erwarten, haben die Privaten Krankenkassen wenig zu befürchten. Die Union hat sich sehr stark für die Privaten eingesetzt. Zu begrüßen ist immerhin der Plan, die unterschiedliche Bezahlung der Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, usw.) durch die Private und Gesetzliche Krankenversicherung aufzuheben. Die Benachteiligung von gesetzlich Versicherten etwa bei der Vergabe von Arztterminen wird somit eingeschränkt mittelfristig evtl. sogar beseitigt.

In den Eckpunkten zur Reform ist für Versicherte, die ihren Versicherungsschutz verloren haben, ein Rückkehrrecht zu ihrer früheren – privaten oder gesetzlichen - Versicherung vorgesehen. Dieses Rückkehrrecht birgt immense Gefahren für die Finanzierung der GKV. Ehemals privat Versicherte, die sich in jungen Jahren der Solidarität der GKV entzogen haben, weil die PKV die billigere Alternative war, können später wieder in die GKV zurück. Das werden sie insbesondere dann tun, wenn sie mit zunehmendem Alter häufiger krank werden. Abmildern ließe sich dieser Effekt durch eine Mitnahmemöglichkeit der Altersrückstellungen privat Versicherter auch in die GKV. Hierzu schweigt das Eckpunktepapier der Koalition aber. Lediglich eine Mitnahmemöglichkeit dieser Altersreserven beim Wechsel von einer PKV in eine andere wird konkret angesprochen.

Zu begrüßen ist demgegenüber, dass die Privaten Krankenkassen künftig einem Kontrahierungszwang unterliegen sollen. Die Privaten Krankenkassen dürfen keine Selektion mehr nach dem Gesundheitsrisiko mehr vornehmen, sondern müssen allen Rückkehrern und allen freiwillig Versicherten einen Basistarif anbieten, innerhalb dessen es keine Ablehnungen und keine Risikoaufschläge mehr geben darf.

Besonders negativ ist, dass die Privaten Krankenkassen nicht in die Solidargemeinschaft aller Versicherten einbezogen werden. Beim Risikostrukturausgleich bleiben die Privaten Krankenkassen weiterhin außen vor. Damit bleibt die Finanzierung der Gesetzlichen und der Privaten Krankenkassen weiterhin getrennt. Die Privaten können sich also auch in der Zukunft auf gutverdienende, junge und gesunde Versicherte konzentrieren und diesen günstige Tarife anbieten, während für die Gesetzlichen Krankenkassen nur der geringverdienende und größere Kosten verursachende Rest der Versicherten übrigbleibt. Von einer gerechten und solidarischen Verteilung von Einnahmen und Kosten bleibt man also wie bisher ein großes Stück entfernt.

Leistungskatalog

Der SPD ist es gelungen, den Angriff der Union auf den Leistungskatalog abzuwehren. Der Leistungskatalog bleibt fast unverändert bestehen. Das sollten wir nicht gering schätzen. Denn die Union wollte z.B. Unfälle aus dem Schutz der Krankenversicherung ausnehmen. Außerdem wollte die Union höhere Zuzahlungen für chronisch Kranke. Dies wurde verhindert. Lediglich die Folgen von Piercings und Schönheitsoperationen müssen künftig selbst getragen werden.

Keine Elemente der Bürgerversicherung

Von der ursprünglichen SPD-Forderung - der Bürgerversicherung - konnte die SPD aber kaum Elemente durchsetzen. Es gibt weder eine Einbeziehung der privaten Krankenversicherungen in die Solidargemeinschaft noch eine breitere Finanzierung durch Beteiligung aller Einkommensquellen, also neben Lohn- auch Zins- und Mieteinnahmen. Auch eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen gibt es nicht. Die SPD konnte also nicht durchsetzen, dass sich der Beitrag des Einzelnen nach seiner finanziellen Leistungsfähigkeit richtet. Die vom Bundesparteirat festgelegten Ziele „Keine Kopfprämie, Solidarität, paritätische Finanzierung“ werden allenfalls teilweise erreicht.

Gesundheitsfonds

Völlig unklar ist zur Zeit noch, wie der geplante Gesundheitsfonds ausgestaltet wird. Hinter dem Fonds steckt die Idee, dass die gesetzlich Versicherten weiterhin einkommensabhängig Beiträge abführen, nur eben nicht an die Krankenkassen sondern an den Fonds. Aus diesem Fonds wird dann an die Krankenkassen zunächst ein einheitlicher Betrag für jeden Versicherten/jede Versicherte ausgezahlt. Zusätzlich erhält die Kasse weitere Zahlungen je nach Alter und Gesundheitszustand ihrer Versicherten. Viele Kritiker sehen darin den Einstieg in die Kopfpauschale der Union, bezeichnen diese Lösung als "kleine Kopfpauschale". Die Befürworter halten dieser Kritik entgegen, so werde gewährleistet, dass den Kassen jeder Patient gleich viel wert ist. Dass es also keinen Wettbewerb um die Gutverdienenden gibt und keinen Anreiz, Niedrigverdiener loszuwerden. Doch der Wettbewerb findet in der Praxis nicht nur um die Gutverdiener statt (die Spitzenverdiener sind sowieso in der privaten Krankenkasse), sondern vor allem um die Gesunden, die „guten Risiken“. Für die Kassen ist entscheidend, ob ein Mitglied z.B. Diabetiker oder gesund ist, nicht ob es 100 oder 200 Euro Beitrag im Monat bezahlt. Denn die unterschiedliche Einkommensstruktur wurde schon bisher annähernd durch den Risikostrukturausgleich ausgeglichen.

Eine ungünstige Mitgliederstruktur (viele Alte und Kranke) kann durch die Zusatzzahlungen ausgeglichen werden. Die entscheidende Frage in diesem Zusammenhang ist, wie hoch diese Zusatzzahlungen ausfallen, ob sie die Mehrausgaben durch eine ungünstige Mitgliederstruktur ausgleichen.

Die Sache hat aber auch einen Haken. Reichen den Krankenkassen die Pauschalbeträge nicht aus, so müssen sie von ihren Mitgliedern zusätzliche Beiträge erheben. Damit wird die paritätische Finanzierung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer weiter ausgehöhlt. Die Kassen haben die Wahl, ob diese Zusatzbeiträge einkommensabhängig oder pro Kopf erhoben werden. Hier ist es sehr wahrscheinlich, dass die Kassen pauschale Beiträge pro Versicherte/n erheben, um Gutverdiener nicht in die Hände anderer Kassen zu treiben.

Weiterhin besteht die große Gefahr, dass dieser Fonds ein riesiges bürokratisches Monster wird. Zwar wäre denkbar, den Fonds durch die Kassen verwalten zu lassen und so den Aufwand in Grenzen zu halten. Doch ob dies gelingt ist zweifelhaft. Insbesondere wenn man bedenkt, dass bei den Zusatzbeiträgen Belastungsgrenzen gelten sollen und die Krankenkassen für die Eintreibung evtl. ausstehender Sonderbeiträge zuständig sein werden wird ersichtlich, wie groß der bürokratische Aufwand hier sein wird.

Krankenversicherung der Kinder

Ein weiterer wichtiger Punkt der Verhandlungen zwischen SPD und Union war die Krankenversicherung der Kinder. Diese soll künftig durch Steuermittel finanziert werden. Aus den Reihen der SPD wurde dafür die Einführung eines "Gesundheitssolis", also eines Aufschlages auf die Einkommensteuer vorgeschlagen. Dies wäre eine gerechte Finanzierungsquelle gewesen, die letztendlich ähnlich wie die Bürgerversicherung gewirkt hätte, da alle Einkunftsarten berücksichtigt worden wäre. Doch kurz vor der Einigung schloss Angela Merkel auf Druck der Unions-Ministerpräsidenten eine Steuererhöhung aus. Nun soll die Umstellung schrittweise erfolgen. Doch bisher weiß keiner, wo das Geld herkommen soll. Die geplante Umstellung bei den Gesundheitskosten der Kinder auf Steuerfinanzierung birgt daher erhebliche Risiken: Zum einen werden die anfallenden Kosten (16 bis 18 Mrd. Euro) kaum ohne zusätzliche Steuereinnahmen zu finanzieren sein, wobei sich die Frage aufdrängt, welche Steuer zur Finanzierung dieser Ausgaben erhöht werden soll (Einkommensteuer? Umsatzsteuer?). Andererseits birgt die Steuerfinanzierung von Gesundheitsleistungen auch erhebliche Gefahren, was die Sicherheit der Leistungen angeht. Werden die Kosten der Kinder nämlich aus Steuern finanziert und nicht mehr über den Haushalt der GKV, so wird in den jährlichen Haushaltsberatungen sicher auch über diesen Haushaltsposten beraten werden. Im schlimmsten Fall droht eine Gesundheitspolitik nach Kassenlage, wie in Ländern mit steuerfinanziertem Gesundheitswesen teilweise zu beobachten.

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